Colorectal Cancer Screening Eligibility Assessment
We are evaluating a new program for men and women who are 50-79 years of age and are eligible for colorectal cancer screening. You are receiving this form because our records show that you may be eligible for this program. Your answer to Section A of this form will help us determine your eligibility.
If you are eligible, in the next few weeks, we will send information to you about colorectal cancer screening and this program unless you check the box in Section C to tell us you do not want to receive this information. Whether or not you are eligible for this program, please answer the questions about yourself in Section B. When you have completed this form, please return it in the postage paid envelope provided.
A. I may not be eligible for colorectal cancer screening through this program because:
(Check all that apply)
___ I am not between 50 and 79 years of age.
___ I had a recent screening test (a colonoscopy in the last 10 years, a stool blood test at home in the last year, a flexible sigmoidoscopy in the last 5 years, or a barium enema x-ray in the last 5 years).
___I have previously been diagnosed as having colorectal cancer.
___ Other reason (Specify) ______________________
B. Please answer the following questions about yourself.
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B1. Do you consider yourself to be Hispanic or Latino? ___ Yes ___ No B2. Do you consider yourself to be: (Check all that apply) ___ American Indian or Alaskan Native B3. Are you: ___ Single |
B4. Which language do you prefer to speak? ___ English B5. What is your highest level of education? ___ Some high school B6. How would you describe your health? ___ Poor |
___ Please do not send me information about colorectal cancer screening or this program.
(Note: If you do not want to receive this information, you may call [INSERT HERE: CONTACT PHONE NUMBER] and leave a message. Please identify yourself using the survey number below rather than your name.)
Survey No.
Tool 4.a-2 Screening Eligibility Assessment (SEA) Form (Spanish)
Evaluaci贸n de elegibilidad para la prueba de detecci贸n de c谩ncer colorrectal
Estamos evaluando un nuevo programa para hombres y mujeres entre 50-79 a帽os de edad y que son elegibles para la prueba de detecci贸n de c谩ncer colorrectal. Usted est谩 recibiendo este formulario porque nuestros registros muestran que podr铆a ser elegible para este programa. Su respuesta a la Secci贸n A de este formulario nos ayudar谩 a determinar su elegibilidad.
Si usted es elegible, en las pr贸ximas semanas, le enviaremos informaci贸n acerca de la prueba de detecci贸n de c谩ncer colorrectal y de este programa, a menos que marque la casilla en la Secci贸n C para decirnos que no desea recibir esta informaci贸n. Si usted es o no elegible para este programa, por favor responda a las preguntas sobre su persona en la Secci贸n B. Cuando haya llenado este formulario, por favor devu茅lvalo en el sobre proporcionado con estampilla de correo prepagada.
1. Yo podr铆a no ser elegible para la prueba de detecci贸n de c谩ncer colorrectal a trav茅s de este programa porque: (Marque UtodasU las que apliquen)
___ NoU tengo entre 50 y 79 a帽os de edad.
___ Tuve una prueba de detecci贸n reciente (una colonoscop铆a en los 煤ltimos 10 a帽os, una prueba de sangre en las heces en casa en el 煤ltimo a帽o, una sigmoidoscop铆a flexible en los 煤ltimos 5 a帽os o una radiograf铆a de enema opaco en los 煤ltimos 5 a帽os).
___ He sido previamente diagnosticado de tener c谩ncer colorrectal.
___ Otro motivo (Especifique) ______________________
2. Por favor responda a las siguientes preguntas sobre usted.
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B1. 驴Se considera usted hispano o latino? ___ Si B2. 驴Se considera usted: (Marque todas las que apliquen) ___ Indio americano o nativo de Alaska |
B4. 驴Qu茅 idioma prefiere usted hablar? B5. 驴Cu谩l es su grado m谩s alto de educaci贸n? ___ Algo de preparatoria B6. 驴C贸mo describir铆a usted su salud? ___ Mala |
___ Por favor no me env铆en informaci贸n acerca de la prueba de detecci贸n de c谩ncer colorrectal o de este programa.
(Nota: Si usted no desea recibir esta informaci贸n, puede tambi茅n llamar al [INSERT HERE: CONTACT PHONE NUMBER] y dejar un mensaje. Por favor identif铆quese usando el n煤mero de encuesta que aparece abajo en lugar de usar su nombre.)
Encuestra No.
